KOLPOSKOPIA


HPV DNA

HPV - onkogenny wirus

Epidemiologiczne czynniki ryzyka raka szyjki macicy od dawna sugerowały, że choroba ta powinna mieć jakieś podłoże infekcyjne. Wiele mikroorganizmów było podejrzewanych o udział w karcinogenezie na szyjce macicy, ale dopiero badania w latach 70-tych potwierdziły związek powstawania raka szyjki macicy z infekcją onkogennym wirusem HPV (Human Papilloma Virus = wirus brodawczaka ludzkiego). Obecnie uważa się, że infekcja komórek bazalnych nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy w obrębie strefy przekształceń (miejsce metaplazji płaskonabłonkowej) wysokoonkogennymi typami HPV jest głównym czynnikiem inicjującym wieloetapową i niezbyt szybką karcinogenezę.

Komputerowa rekonstrukcja cząsteczki HPV

Komputerowa rekonstrukcja cząsteczki HPV

Mikrofotografia cząsteczek HPV w mikroskopie elektronowym

Mikrofotografia cząsteczek HPV w mikroskopie elektronowym

Wirus Brodawczaka ludzkiego jest bardzo małym i prostym w budowie wirusem DNA o ok. 8000 par nukleotydów i białkowym kapsydzie o kształcie dwudziestościanu foremnego. Zawiera jedynie 7 genów pośród których dwa - E6 i E7 - to onkogeny. Po włączeniu tych fragmentów do DNA komórek nabłonka dochodzi do blokowania anty-onkogennych białek p53 i pRb, w efekcie czego proliferujące komórki zaczynają kumulować mutacje, które zamiast być naprawiane lub eliminowane, mogą sprowadzić komórki nabłonka płaskiego na szlak mutacyjny wiodący do powstania klonogennych komórek raka płaskonabłonkowego.

Schemat DNA HPV

Schemat DNA HPV

Infekcja HPV jest bardzo powszechna u człowieka, przeciwciała anty-HPV można wykryć u 75% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn. Jedynie niewiele kobiet, poniżej 10% i jeszcze mniej mężczyzn manifestuje objawy infekcji. Najczęściej w ciągu 6 lat dochodzi do wyeliminowania HPV przez limfocyty włochate T2. Infekcja tym onkogennym wirusem jest niebezpieczna dla osób, które posiadają tzw. przetrwałą infekcję HPV, która utrzymuje się przez wiele lat. Obecnie zidentyfikowano około 200 podtypów HPV numerowanych w kolejności odkrycia. Kilkadziesiąt z nich można zidentyfikować w obrębie nabłonków narządów rozrodczych. Podzielono je na dwie grupy: o wysokim potencjale onkogennym (13 typów: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68) i o niskim potencjale onkogennym (2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 32, 40, 57). Aktualnie badania wykazują, że wieloletnia infekcja wysoko onkogennymi typami HPV jest głównym, ale nie jedynym czynnikiem rozwoju środnabłonkowej neopalazji (SIL) prowadzącej w efekcie do powstania inwazyjnego raka szyjki macicy.

Obecność infekcji HPV można wykryć w sposób bezpośredni, stwierdzając DNA HPV w materiale biologicznym pobranym z szyjki macicy metodą Digene Hybride Capture 2 lub PCR. Metody te są wysoce precyzyjne, jednak kosztowne i w Polsce mało dostępne. Mniej wiarygodną metodą jest badanie kolposkopowe, które wykrywa klinicznie jawną i subkliniczną infekcję. Badanie cytologiczne jest najmniej wiarygodną metodą wykrywania infekcji HPV, istnieją pewne cechy morfologiczne widoczne w komórkach nabłonka płaskiego które mogą, ale nie muszą o niej świadczyć.

do góry

Diagnostyka molekularna

Badanie DNA HPV metodą PCR
diagnostyka molekularna obecności wirusów wysokoonkogennych i wybranych niskoonkogennych z możliwością identyfikacji genotypów

Wirus brodawczaka ludzkiego jest bardzo trudny do hodowli w warunkach laboratoryjnych, a naturalna odpowiedź immunologiczna na zakażenie HPV ma charakter śladowy. Dlatego badanie kwasów nukleinowych wirusa (DNA) techniką PCR jest obecnie najczulszą i nieinwazyjną metodą wykrywania istniejącej infekcji HPV. Test wykorzystuje amplifikację fragmentu DNA za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy(PCR) polegającej w uproszczeniu wielokrotnym powieleniu fragmentów DNA wirusów i następnie hybrydyzację (połączenie DNA z tzw. primerem, w wyniku czego powstaje tzw. hybryda) kwasów nukleinowych do wykrywania konkretnych genotypów wysokiego ryzyka (HR) HPV DNA: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68 w pobranym materiale biologicznym z szyjki macicy. Czułość i swoistość testu HPV w badaniu wykrywającym i identyfikującym obecność wszystkich 13 genotypów DNA HPV wysokiego ryzyka i wybranych genotypów niskiego ryzyka 6/11 42,43, 44 jest bardzo wysoka (Czułość kliniczna 96%, Swoistość kliniczna 96%), czym znacznie przewyższa badanie cytologiczne (55%) i kolposkopię (85%).

PCR PCR

Badanie mRNA HPV HR

Wirus HPV zawiera kwas dezokoksyrybonukleinowy (DNA) kodujący jedynie 7 genów. Dwa z nich E6 i E7 to tzw. onkogeny Jeżeli wirus HPV o wysokim potencjale onkogennym (high risk, HR HPV) podporządkował sobie komórki gospodarza tak, że wykorzystując ich szlaki replikacji genetycznej, rozpoczął nieodwracalny proces powstawania raka, wówczas w komórkach obecny będzie specyficzny dla danego typu wirusa matrycowy kwas rybonukleinowy (matrix RNA onkogenów E6 i E7) czyli mRNA HPV. Dla pięciu typów najczęściej występujących HR HPV, po wcześniejszym stwierdzeniu ich obecności i podejrzeniu o to, że mamy do czynienie z infekcją przetrwałą, a nie incydentalną, w materiale z pobranego wymazu jesteśmy w stanie wykryć bądź wykluczyć obecność mRNA. Są to genotypy: 16, 18, 31, 33 i 45. W przewlekłej infekcji wysokoonkogennym typem HPV dochodzi do nasilenia ekspresji wirusowych onkogenów E6 i E7. Prowadzi to do stopniowego rozwoju zmian nowotworowych w komórkach nabłonka szyjki macicy i w konsekwencji po kilku latach zachorowania na raka.

Dodatni test mRNA HPV jest wykładnikiem bezpośredniego zagrożenia rakiem i powinien być wskazaniem do rozważenia leczenia zabiegowego. Na szczęście, na bardzo wczesnym etapie choroby, gdy bez rozległych i okaleczających kobietę i jej narząd zabiegów daje się uzyskać pełne wyleczenie. Taka procedura zabiegowa (tzw. konizacja ) jest wykonywana z bardzo dużą precyzją, często pod kontrolą kolposkopu, aby ograniczyć usuwanie tkanki szyjki macicy jedynie do fragmentów objętych chorobą.

Dodatni wynik mRNA HPV oznacza, że w badanej próbce wykryto transkrypty E6 i E7, co świadczy o tym, że zakażenie wysokoonkogennymi typami wirusa trwa od dłuższego czasu i proces karcynogenezy już się rozpoczął i będzie przebiegał dalej.

Natomiast ujemny wynik badania (brak transkryptów E6/E7) oznacza jedynie nosicielstwo lub odzwierciedla takie stadium zakażenia HPV, że organizm sam może wyeliminować infekcję.

Badanie można wykonać u kobiety w każdym wieku.

Zdjęcia i schematy dzięki uprzejmości firmy Hydrex, przedstawiciela Digene w Polsce.

do góry

Klinicznie jawna infekcja HPV

Klinicznie jawna infekcja HPV to szereg zmian i wykwitów występujących w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego wywołanych działaniem wirusów Brodawczaka ludzkiego. Zmiany te można wykryć badaniem wzrokowym bez konieczności wykonywania prób barwnikowych i hybrydyzacji DNA HPV.

Kłykciny kończyste

Kłykciny kończyste (grec. condyllomata accuminata) - postać klinicznie jawna infekcji HPV opisana po raz pierwszy przez Hipokratesa z Kos w starożytnej Grecji. To drobnobrodawkowate wykwity najczęściej na śluzówce przedsionka pochwy, ścianach pochwy i odbycie. W obrazie kolposkopowymi pojedyncze kłykciny wyrastają bezpośrednio z poziomu nabłonka, układają się w rzędy, są prawie równej wysokości, a we wnętrzu każdej kłykciny można dostrzec naczynie krwionośne o kształcie przypominającym wsuwkę do włosów.

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste - srom

Kłykciny kończyste mogą występować również na błonie śluzowej ścian pochwy i odbytu. U mężczyzn typowa lokalizacją jest rowek zażołędny penisa, ale występują również na napletku i w ujściu cewki moczowej.

Kłykciny kończyste - pochwa

Kłykciny kończyste - pochwa

Kłykciny kończyste - odbyt

Kłykciny kończyste - odbyt

Kłykciny kończyste - penis

Kłykciny kończyste - penis

Kłykciny kończyste - penis

Kłykciny kończyste - penis

Kłykciny kończyste - penis

Kłykciny kończyste - penis

Nietypową lokalizacją kłykcin kończystych może być śluzówka czerwieni wargowej, jamy ustnej, migdałków podniebiennych, a u noworodków urodzonych przez matki z rozległymi kłykciami sromu opisywano kłykciny gardła i krtani mogące stanowić przyczynę niewydolności oddechowej noworodka. Wykonanie ciecia cesarskiego nie eliminuje ryzyka przeniesienia infekcji HPV na noworodka, gdyż wirus bez trudu pokonuje barierę łożyskową.

Brodawczaki płaskonabłonkowe (Papilloma)

Kolejnymi klinicznie jawnymi postaciami infekcji HPV są brodawczaki płaskonabłonkowe skóry i błon śluzowych. W odróżnieniu od kłykcin kończystych przylegają niewielką szypułą do powierzchni nabłonka, a w części obwodowej mają bardzo pofałdowaną, brodawkowatą powierzchnię. Często są pokryte zrogowaciałym nabłonkiem, przez co układ naczyń jest gorzej widoczny. Naczynia obserwowane w brodawczakach opisał w latach 50-tych XX wieku prof. Jan Madej.

Brodawczak - srom

Brodawczak - srom

Brodawczak - odbyt

Brodawczak - odbyt

Brodawczak - odbyt

Brodawczak - odbyt

Rogowacenie białe (Leukoplakia zwykła)

Trzecim przykładem zmian klinicznie jawnych wywołanych infekcją HPV jest Leukoplakia zwykła. Zmiany te powstają w wyniku rogowacenia nabłonka, który fizjologicznie nie rogowacieje. Zmiany takie występują na pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym śluzówce przedsionka pochwy, na ścianach pochwy, na tarczy szyjki macicy. Na tle bladoróżowej, lśniącej powierzchni nabłonka nierogowaciejącego obszary leukoplakii są kredowobiałe, wystają nieco ponad poziom nabłonka i nie mają lśniącej powierzchni. W kolposkopii próba z płynem Lugola nie wybarwia nabłonka leukoplakii na ciemny brąz.

Leukoplakia

Leukoplakia

Leukoplakia - po próbie z płynem Lugola

Leukoplakia - po próbie z płynem Lugola

Postacie klinicznie jawnej infekcji HPV najczęściej wywołują podtypy o niskim potencjale onkogennym (np. 6, 11, 2, 3, 57, 10, 44, 42, 43, 7, 13, 32). Jednak z uwagi na występowanie trudnych do zróżnicowania zmian o charakterze nowotworowym, tzn. brodawczaków atypowych i odmian leukoplakii, stwierdzone podczas kolposkopii należy traktować jako podejrzane i weryfikować histologicznie. Jedynie typowo wyglądające kłykciny kończyste nie muszą być wskazaniem do pobierania wycinków tkankowych.

do góry