KOLPOSKOPIA
Strona główna >> Zmiany niefizjologiczne >> Rak szyjki macicy

OBRAZY KOLPOSKOPOWE RAKA INWAZYJNEGO


O ile zmiany śródnabłonkowe, a więc przedinwazyjne często nie powodują objawów klinicznych, to w przypadkach inwazji raka szyjki macicy zawsze mamy do czynienia z ropną, często krwisto podbarwioną wydzieliną w pochwie zwłaszcza na powierzchni szyjki. Chore kobiety skarżą się na uporczywe cuchnące upławy i plamienia, nie ulegające poprawie po leczeniu lekami przeciwzapalnymi.

Kolposkopia nie jest badaniem niezbędnym do wykrycia inwazyjnego raka szyjki macicy.

Zwykłe oglądanie szyjki we wzierniku ujawnia nieprawidłowy wygląd powierzchni szyjki, uwidacznia broczące naczynia lub obszary martwicy. Badanie palpacyjne pozwala na wyczucie nierównej, zniekształconej powierzchni, a na rękawiczce po badaniu pojawia się krew i ropna wydzielina.

Stwierdzający takie objawy lekarz ginekolog ma obowiązek wyjaśnić przyczynę tych zmian. Poprzestanie na leczeniu objawowym upławów lub ograniczenie badania ginekologicznego jedynie do wykonania USG, zamiast wziernikowania szyjki macicy i badania palpacyjnego należy uznać za haniebne zaniedbanie.

Kolposkopia jest badaniem, które pozwala prawie natychmiast postawić właściwe rozpoznanie i wdrożyć niezwłoczna diagnostykę histologiczną. W tym zakresie przy zmianach inwazyjnych posiada wyraźną przewagę nad badaniem cytologicznym, które z uwagi na nasilone zmiany martwicze komórek może wypaść fałszywie ujemnie. Długotrwałe oczekiwanie na wynik pobranego rozmazu niepotrzebnie przedłuża proces diagnostyczny i może być przyczyną pomyłek. Kolposkopia połączona z badaniem cytologicznym przy użyciu mikroskopu kontrastowo-fazowego praktycznie eliminuje możliwość nie rozpoznania inwazyjnego raka.

Po oczyszczeniu powierzchni szyjki macicy z nadmiaru śluzu w obrazach kolposkopowych rzuca się w oczy nierówna powierzchnia szyjki, często pozbawiona pokrywy nabłonkowej lub pokryta nabłonkiem nie przypominającym ani nabłonka płaskiego, ani gruczołowego. W kolposkopii widoczne jest patologiczne unaczynienie, będące przejawem aktywnej neoangiogenezy nowotworu. Cechy nowoutworzonych naczyń zostały opisane przez prof. Jana Madeja 50 lat temu i stanową elementarz kolposkopisty. Zmiany na powierzchni szyjki macicy określa się jako wstępny wzrost endofityczny, wstępny wzrost egzofityczny w przypadkach ubytku w pokrywie nabłonkowej oraz wstępny rozrost brodawczakowaty atypowy.

Próba z 3% kwasem octowym powoduje ogromne zmiany w obrazie kolposkopowym. Niemal natychmiast pojawia się zmniejszenie przejrzystości, które nie ustępuje nawet po kilkunastu minutach. Ma ono charakter porcelanowy lub tzw. ugotowanego mięsa.

Próba z płynem Lugola jest mniej przydatna, ponieważ niektóre postacie raka płaskonabłonkowego mogą pochłaniać jod i częściowo wybarwiać się na odcienie brązu, jednak nigdy nie jest to prawidłowa reakcja spotykana w prawidłowym nabłonku płaskim. Również granica z nabłonkiem płaskim może być nieostra w uwagi na zawsze towarzyszący inwazji proces zapalny.

Kolposkopia jest w przypadkach raka inwazyjnego najlepszą metodą diagnostyczną, pozwala na wytypowanie najbardziej podejrzanego fragmentu zmiany do badania histologicznego i określenie zasięgu zmian na tarczy i sklepieniach pochwy, co jest konieczne do ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania, a w końcu na racjonalny wybór metody leczenia. Wykonywanie w takich przypadkach badania cytologicznego może mieć jedynie charakter dodatkowy i nie może eliminować konieczności biopsji.

Możliwości diagnostyki cytologicznej w Polsce są niestety powszechnie przeceniane. Należy mieć świadomość, że ponad 10% rozmazów cytologicznych zawsze będzie fałszywie ujemna i jedynie wdrożenie kolposkopii w proces diagnostyki eliminuje przypadki nie rozpoznawania zaawansowanych zmian. Praktyka dnia codziennego dostarcza niestety kolejnych tragicznych przykładów, wykonywania zabiegów destrukcyjnych (elektrokoagulacje, kriodestrukcje, laseroterapie) u kobiet z rakiem szyjki macicy. Postępowanie takie nie tylko opóźnia właściwe rozpoznanie i wdrożenie adekwatnego leczenia, ale jeszcze pogarsza rokowanie w ten sposób "leczonych" kobiet. Takie pomyłki są karygodne i spełniają wszelkie kryteria błędu medycznego.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia szyjki macicy kobiety, która rodziła, po próbie z 3% kwasem octowym. Widoczne "porcelanowe" intensywne zbielenie, nieregularne obszary punkcikowania, w centralnej części broczące naczynia typu rur endotelialnych.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia tej samej zmiany
w okolicy ujścia kanału szyjki. W kanale widoczny groniasty nabłonek gruczołowy, odmiany punkcikowania i broczące naczynia patologiczne na tylnej wardze. Wstępny wzrost egzofityczny.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia tej samej zmiany
po próbie z płynem Lugola. Patologiczny nabłonek niezabarwiony, jednak
na powierzchni tylnej wargi występują miejsca o wychwycie barwnika. Wynik biopsji Carcinoma planoepitheliale invasivum keratodes G II.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia zmiany w prawym sklepieniu pochwy kobiety uprzednio leczonej chirurgicznie z powodu CIN 3. Obraz po przemyciu kikuta pochwy 3% kwasem octowym. W sklepieniu Erosio vera, podścielisko z wybitnym zmniejszeniem przejrzystości określanym jako objaw "ugotowanego mięsa" i broczącymi naczyniami patologicznymi.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia tej samej kobiety, zmiana w lewym sklepieniu kikuta pochwy po przebytej ekstyrpacji.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia zmiany po stronie prawej po próbie z płynem Lugola. Patologiczny nabłonek nie zabarwiony na ciemny brąz.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia zmiany w lewym sklepieniu kikuta pochwy.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia zmian w całym kikucie. Wynik badania hist-pat carcinoma planoepitheliale invasium G III. Wznowa po 6 latach po leczeniu CIN 3.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia szyjki macicy przed próbami kontrastującymi. Zabarwienie powierzchni nabłonka "porcelanowe", podnabłonkowe naczynia
o nieregularnym przebiegu i zmiennej średnicy określane jako rury endotelialne.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia tej samej zmiany po przemyciu 3% kwasem octowym. Widoczny obszar o intensywnym zmniejszeniu przejrzystości, nieregularnej strukturze poletkowania
i punkcikowania (tzw. odmiany). Na powierzchni zmiany broczące naczynia patologiczne o kleksowatym wyglądzie. Zmiana podejrzana o dużym nasileniu lub rak wczesnoinwazyjny.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia tej samej zmiany
po wybarwieniu płynem Lugola. Obszar uprzednio zbielałego nabłonka Jod negatywny o ostrych granicach zmiany. Widoczne nieregularne odmiany punkcikowania i kleksowate broczące naczynia w podścielisku. Wycinek celowany ze zmiany - carcinoma planoepitheliale microinvasivum.
Po leczeniu chirurgicznym Ia1 wg FIGO.

Rak inwazyjny

Kolpofotografia zaawansowanego raka szyjki macicy. Kalafiorowaty guz egzofitycznie wrastający do pochwy
z fragmentami martwicy. Po próbie
z kwasem octowym obraz "ugotowanego mięsa". Broczące przy dotyku naczynia patologiczne. Rozpoznanie histologiczne carcinoma planoepitheliale keratodes
G II. Klinicznie nacieki w przymaciczach sięgające do kości miednicy. Obrzęk limfatyczny kończyny dolnej lewej
i wodonercze lewostronne. Stopień zaawansowania III B wg FIGO.

Rak inwazyjny

Film obrazuje początkowy etap badania kolposkopowego. Uwidocznioną
we wzierniku szyjkę macicy przemywa się roztworem 3% kwasu octowego. Stopniowo pojawia się zmiana zabarwienia nabłonka.

Rak inwazyjny

Nastepna faza kolposkopii. Oczyszczenie powierzchni ze śluzu i odsączenie nadmiaru roztworu kwasu octowego.

Rak inwazyjny

Kolejna faza kolposkopii. Widoczna nierówna powierzchnia szyjki
z nierównomiernym "porcelanowym zbieleniem". Widoczne ujścia gruczołów szyjkowych otoczone intensywną, białą obwódką "white rings".

Rak inwazyjny

Dalszy etap kolposkopii. Próba z płynem Lugola ukazuje rozległość zmiany (prawidłowy nabłonek płaski
w ciemnobrazowym kolorze jedynie
w sklepieniach pochwy). Powierzchnia zmiany o różnych odcieniach barwy pomarańczowej i jasnobrązowej.

Rak inwazyjny

Końcowa ocena kolposkopowa powierzchni zmiany, na przedniej wardze widoczne patologiczne naczynia i ubytek pokrywy nabłonka, czyli nadżerka prawdziwa (erosio vera).

do góry